运用课堂教学多种措施培养学生临床思维能力
第一附属医院 神经内三科 张艳丽
随着社会发展，随着现代传媒技术的广泛普及，老百姓医疗意识逐渐增强，一些患者通过多种途径对医疗过程有所了解，使部分患者对医疗过程产生误解、挑剔、警惕甚至是敌视态度，医疗纠纷频出，医患关系紧张。客观促使法制范围渐趋浓重。目前的临床，必须持证上岗，医学生参与诊疗过程的机会越来越少。那么，我们未来的医生怎么培养？未来医生的临床思维能力如何培养？
临床思维能力的形成是一个循序渐进、由浅入深、不断积累的过程，需要具备扎实的医学基础知识，需要临床实践，也需要科学思维。培养医学生科学严谨的临床思维能力，使之适应现代医学发展的需要，是国际国内医学教育的一条重要标准，也是时代赋予我们新一代临床教师的重要使命。
在教学中，我们恰当的运用启发互动式教学、案例分析及小组讨论等多种教学方法讲解临床疾病，激发学生的学习兴趣，主动参与学习，启发、引导学生质疑问题、分析问题、解决问题，逐渐培养学生的临床思维能力，现根据临床教学工作实践，就运用课堂教学多种措施培养学生临床思维能力，谈几点体会。
一、重视课前准备
充分的课前准备，可提高课堂教学效果。首先，依据教学大纲要求，制定三维教学目标，明确教学目的，掌握、熟悉明确及了解的内容，突出教学重点、难点；制定教学方案，设计教学活动的操作程序、方法，并及时完成教案书写工作，熟练掌握授课内容。如在特发性面神经麻痹的备课中，要求同学熟悉概念，了解病因病理及发病机制，掌握临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗，了解预后。其中特发性面神经麻痹的临床表现为教学重点，而面神经不同部位损伤临床表现的差异为教学难点。其次，根据所授课程内容及学生特点，思考运用恰当的教学方法，设置合理的临床病例，搜集临床相关资料，备课堂使用。在特发性面神经麻痹的备课中，我们找到了患者面部不同表情的图片，功能障碍清晰可见，有助于学生理解疾病。再次，布置作业，可以是简单问题，可以是临床病例分析，也可以是查阅资料，督促学生充分利用所学知识，主动学习。最后，做好多媒体课件，辅助课堂教学。通过多媒体课件，可以将授课重点内容及我们准备的临床资料展示给同学，结合教师讲解，帮助同学理解掌握所学内容，效果甚好。
精心做好课前准备，可以使我们熟练掌握授课内容，胸有成竹地走上讲台，有助于我们灵活运用多种教学方法。
二、合理运用教学方法，培养学生临床思维能力
临床思维是指医生把患者的症状和体征与必要的辅助检查结合起来，得出正确诊断和恰当治疗的过程，是分析综合、比较概括等多种思维的结合.培养医学生严谨的临床思维能力，使其在医学活动中全面的观察问题、分析问题、解决问题，提高逻辑推理和综合分析的能力，要求我们在教学过程中采用多种教学方法。
（一）运用启发互动式教学法，激发学生学习兴趣
在教学过程中，问题的设置要富于思考性。将典型的临床症状体征设置为问题，可充分调动学生积极性，启发学生思考，有效地促进学生思维发展，有利于更好地掌握知识，有助于综合分析和判断能力的提高。如在讲课之前，首先请大家看一张图片（ppt图片1），请同学回答有哪些异常发现，在讲解图片的过程中，导入新课特发性面神经麻痹。
（二）运用案例教学法，培养学生临床思维
为了讲清一个疾病，我们需要给学生复习一些相关的医学基础知识，帮助学生理解疾病，如面神经的解剖知识（ppt图片2）。但单纯的理论讲解是枯燥无味的，学生的课堂积极性并不高，反之如果在课程讲授过程中，根据临床实践提供病例进行分析，则可充分调动学生的学习兴趣，主动参与教学活动，有助于培养学生的临床思维能力，课堂效果及课堂氛围会得到很大改变。例讲解特发性面神经麻痹的临床表现时，我们借助于典型病例及图片资料，使同学们充分认识到什么是面部表情肌功能障碍（ppt图片3），对疾病理解透彻，记忆深刻。同时在教学中，我们随机采取提问、案例分析、思考题等方式，让学生学会区分中枢性面瘫与周围性面瘫，并让学生认识到周围性面瘫不一定就是特发性面神经麻痹，尚可见于耳源性疾病、脑干病变及吉兰-巴雷综合征等，培养鉴别诊断及横向思维能力。并鼓励学生敢于质疑，在疑问被解答的过程中，疾病的诊断依据更加充分，减少误诊或延迟诊断。
（三）运用小组讨论教学法，体现学生主体地位
小组讨论教学法以创设问题情境的方式激发了学生的学习兴趣，学生带着问题进行积极主动学习，寻找解决问题的途径，大大提高了学习的效率。而且主动学习的过程，使学生对所学知识有一个全面系统的整合，强化了学生对理论知识的理解及记忆，知识理解充分了，应用也会顺畅，学生分析问题及解决问题的能力自然要提高。另外，小组讨论不仅是学生自主学习，还为学生提供了合作学习的平台，组内成员相互学习、交换意见、取长补短，共同找出问题的最佳答案。合作学习的过程，进一步深化了学生的理论知识，也培养了学生的合作意识及沟通能力，为学生医患沟通能力的培养奠定了基础。在组内成员意见有分歧时，学生会努力找寻足够的依据来支持自己的观点，亦培养了分析问题、解决问题能力。学生在病例讨论的过程中需要考虑疾病的诊断依据、辅助检查、鉴别诊断及治疗方案，在一个个疑问逐渐被解决的过程中，学生的临床思维能力得到了锻炼。在讨论的过程中，学生要思考如何表述观点，如何应对组间提问，如何论证自己的观点，在思考及组织语言的过程中，学生的语言表达及应变能力会逐渐提高。学生积极参与整个讨论的过程，会给学生留下深刻的印象，便于学生理解及记忆所学知识。在脑血管病的教学过程中，我们曾使用小组讨论教学法，收到了良好的效果。在医学生临床实践机会日益减少的今天，以创设问题情境的方式来培养临床思维，显得尤为重要。
（四）重视双语教学
从课程目标来看，双语教学旨在培养学生利用外语学习专业知识及解决专业问题的能力，同时有助于学生外语水平的提高。双语教学过程中，制作形式多样的双语多媒体课件，口述英语时选用恰当的语流和准确的发音，提高专业术语的重复率，并将重点词汇写入板书，要求学生重点记忆，有视有说，有听有写，保证双语教学效果，使学生在不知不觉中提高专业术语词汇量，增加学习专业外语的情趣和信心。在特发性面神经麻痹的课堂中，我们使用了“OK,let us look at this pictrue,what could you find from it?”等日常用语，及“Idiopathic facial palsy，peripheral facial paralysis，facial nerve tunnel”等专业词汇，既避免单一语种枯燥乏味，活跃了课堂学习气氛，又使同学们掌握了专业术语，收到了良好的教学效果。
三、优化课堂教学用语，注重教师自身素质的提高
讲课，要注意讲话的特色，很多优秀教师，上讲台三言两语就能够吸引学生，用语言“粘”住了学生，这是基本功，是一种语言艺术。想拥有这门艺术，需从四方面入手：一是精神面貌，三个字：精、气、神，精神焕发，气宇轩昂，神采奕奕；二是感情投入，即把感情融入教学全过程中去，真正进入角色，以情动人，移情于听者，引起共鸣，达到讲课的目的；三是激发兴趣，即激发学生的求知欲。四是多读多练，练就广博的文学学识和风趣幽默的语言风格.针对教材的疑、难点和关键问题，注意运用多种风格的语言，充分发挥语言艺术，抑扬顿挫而不流于油腔滑调，言简意赅而不致枯燥乏味，长短句并用而不致零碎拉沓。在遣词、造句中，把语言的准确性、生动性和艺术性有机结合起来，以提高学生的注意力，引领学生一起学习、思考、分析、解决问题。
综上所述，教学是学生学习医学知识的源泉，也是医学生临床前的训练营。充分的课前准备、良好的师姿势态、艺术性的语言及恰当的教学方法可以使你的课堂充满生机与活力，可以为学生打下扎实的医学理论基础，培养临床思维能力及沟通能力，学会诊病治病，有助于医学人才的培养。那么，让我们共同努力吧！
张艳丽老师在上课