编者按：我们向大家分享两名《外科学》授课教师的教学经验。李殿发、林博川老师均为骨外科医生，他们潜心教学，在教学实践中通过“看图说话”、“阶梯式思维导图训练”的方式，让学生从医生的角度分析临床病例，学习新知识。他们将授课内容与临床工作实际紧密结合，着眼于培养合格医生的目标，体现了OBE的教育理念。他们的经验值得推广。
看图说话，让学生听懂课，学会看病
附属第十一医院骨二科 李殿发
本人在《外科学》（骨折内容）理论课线上教学中，采用图片讲述、故事叙述相结合的方法进行授课，以连麦发言的方式组织学生看图说话，培养学生使用专业术语表达的能力，调动学生参与课堂的积极性，取得良好效果。
一、精心备课，精选图片
备课时，在熟悉教学大纲、明确教学目标的基础上，精心设计PPT课件。课件中采用较多醒目、典型的图片并将故事情节融入其中，图片来自教材、参考书和典型病例的X光片以及根据教学需要绘制的手绘图等。设计课件的目的是让学生听懂课，尽可能的使学生学会怎样去看病。
二、兴趣导课，讲好故事
导课一般采用“炸眼”的图片，并配有精炼的文字，引申出故事和医学相关知识，启发学生发表看法、剖析社会现象，师生共同讨论，拓展学生在医学人文、医学伦理方面的思路，同时渗透职业精神，引导学生做一名医德高尚的医生，进而提高学生的学习兴趣。
三、看图说话，精讲精练
在讲授骨折之前，首先展示图片，与学生共同复习相关解剖学知识，强化局部解剖的重点，为骨折的学习打好基础。对于相对枯燥和难点内容，用医疗图片配上景色图片或者讲述病例故事，“唤醒”学生，破解难点，再通过提问了解学生对知识的掌握程度。骨科临床的相关操作，例如：怎样用尺量、如何判断角度的正常或异常，也通过图片实例教给学生，教会学生正确诊断骨折。把容易混淆的内容做成鉴别表，一目了然，便于学生学习和掌握骨折的鉴别诊断。
看图说话，使学生“动起来”。在课堂上不断的展示图片、抛出问题，以启发式的方式与学生互动。具体做法：利用图片或者图表讲解各知识点；教给学生看图的方法，使他们掌握看图思路；以随机点名方式提示2-3名学生做好线上回答问题的准备，然后用图片提出与知识点有关的问题，让学生连麦回答。学生可能紧张、答错、语言表达不够准确甚至答不上来，老师要有耐心、要善于引导，必要时可找出教材中的相关内容让学生复读一遍，加深印象；老师要多表扬、多鼓励，调动其他学生主动连麦回答问题的积极性。在授课中还要注意学法指导，例如：在讲授下肢骨骨折前，先让学生复习上肢骨骨折，同时引导学生举一反三，提炼出下肢骨骨折的基本内容。
完成本次课教学内容后，再对一个典型病例进行分析，结合临床实际“递进式”的提出问题，学生看图说话，用“逆向思维”的方法展开分析讨论。
四、总结重点，提示预习
与学生一同回忆本次课的重点内容，帮助学生加深对知识点的理解，达成教学目标；提供与下一节课内容相关的经典图片，要求学生预习；同时以名人名言、警句或医学工作者感人故事结束讲授。
阶梯式思维导图训练在《外科学》教学中的应用
附属第十医院骨外科 林博川
随着现代教育技术的发展，传统的教学方式已经不能满足目前医学教育人才培养的需求。本人在《外科学》（骨折）理论课中采用阶梯式思维导图训练的方法传授知识，收到了较好的效果，学生由被动学习转变为主动思考、主动回答问题，积极参与病例分析。实践证明，阶梯式思维导图训练可以引导学生独立思考，逻辑化及程序化分析疾病，逐渐适应医生角色，增强职业自信心，为进入毕业实习阶段做好知识和心理上的准备。
一、阶梯式思维导图的设计与病例的筛选
（一）根据临床疾病诊疗的逻辑思维，设计五段式思维阶梯。如下图。
（二）依据课程教学大纲，每节课前准备好3-5个与授课内容相匹配的临床病例。例如：“上肢骨、关节损伤”的首个病例：男，29岁，工人。2 小时前骑车时摔倒，右肩锁部直接撞击车把手处，当时即感觉右肩锁部疼痛剧烈，肿胀明显，可触及局部隆起。必须托起右上肢并头偏向右侧疼痛可减轻，右肩关节不能活动。否认头部、胸部以及其他部位不适，无头晕、呕吐及胸闷、气急等症状。测血压及体温正常。
二、阶梯式思维导图教学的实施
（一）课前准备
课前将病例及问题发给学生，让学生围绕病例所提出的问题，预习相关的知识点，查阅资料，自学总结，准备小组讨论提纲。
（二）以问题为导向的教学
基于“成为医生”的理念，以问题为导向的教学就是要激发出学生的潜能和创造力，使学生由被动学习转变为主动思考、积极参与。
1.现在知道什么（提取信息） 以首个病例先将学生带入到医患模拟环境，在病例分析中，通过倾听和沟通获取患者患病的情况（如：年龄、职业、骑车时摔倒，右肩锁部直接撞击车把手处，疼痛剧烈、肿胀明显，可触及局部隆起，托起右上肢并头偏向右侧疼痛减轻，右肩关节不能活动）。
2.分析局部解剖结构（提出怀疑） 引导学生分析局部解剖结构，对疾病提出一些合理的怀疑，形成诊断雏形，并要求学生口述表达出来，建立自信心。例如:上述病例是否具备骨折的三要素？右肩关节有哪些结构可能损伤？（骨组织+软组织）。
3.完善影像检查与查体（缩减怀疑） 引导学生根据影像检查和查体重点，把合理的怀疑进一步减小。例如：查体的重点是什么？（锁骨的连续性、骨擦感、肩关节活动度）；有无复合伤？（锁骨骨折多合并肋骨骨折，引申肋骨骨折的专有体征）。
4.再次分析（确定诊断） 引导学生再次分析临床表现、查体及影像检查结果，确定诊断。从提取信息到确定诊断一系列思维阶梯中，老师主要传授逻辑分析的方法和医患沟通的技巧，教会学生思考的逻辑，让学生自己攀登思维的阶梯。主要目的是培养诊断疾病的临床思维，帮助学生像医生一样去看病、去与患者沟通。
5.治疗建议 讲授该诊断疾病（锁骨骨折）主要知识点。包括：（1）复习。骨折的定义（骨的完整性或连续性遭到破坏），骨折的体征（疼痛、畸形、反常活动）；（2）锁骨骨折的发病机制及好发部位（结合锁骨的解剖结构）； （3）明确诊断的方法（X 线检查是首选方法） ；（4）治疗原则（手术与保守治疗，如何进行选择） ；（5）常见的并发症（血管神经损伤：锁骨周围解剖、锁骨下动静脉、臂丛神经）。
在传授诊治该疾病的逻辑思维时，要强调重点和难点，例如：骨折的治疗原则分为手术治疗和保守治疗，无论哪种治疗都需要预先给予骨折的临时固定；再如：接诊骨折病人后，一定要监测生命体征、开通静脉通道、请示上级医生。
要教会学生自信地与患者沟通，学会具体的语言沟通模式，例如：“经过检查我考虑您存在锁骨骨折，可以手术治疗或保守治疗，我将请示上级医生，我们共同讨论后决定治疗方案”。告诉学生对疾病和患者要有敬畏之心，要有请示上级医生和查阅资料循证的医疗行为。
（三）总结归纳，病例分析练习
带领学生回顾前述病例的思考过程，展示阶梯式思维导图，强化记忆；然后逐一列出病例，由学生自主分析、判断，老师不再引导，仅在每个病例分析结束后进行点评，总结归纳不足之处，将传统授课变成思维训练。病例分析均为开放式问题，学生主动参与讨论，均能有所收获。通过当堂练习，学生基本上能够掌握诊疗疾病的逻辑思维过程。阶梯式思维导图的训练，使学生终生受益，成为他们日后主动获取知识的动力。
三、阶梯式思维导图训练的经验体会
（一）实施“尝试成功教学法”，提升学生的自信心
在教学中，尽量做到起步“浅、慢、少”，讲清楚各阶梯内在的思维逻辑。教师由浅入深的提出临床问题、分析临床病例，对学生取得的阶段性成果要及时予以肯定。例如：先让学生回答相对浅显的问题，并不失时机地给予表扬，让学生感受到成功的喜悦，使他们知道，自己也能对疾病诊断提出观点，进而提升学生的自信心。
（二）实施“低速高频教学法”，培养学生探求新知的学习兴趣
要根据临床医学专业本科生的培养目标和学生的特点组织教学。在教学中，要突出重点，在反复讲练逻辑分析流程和技巧中不断融入新的知识点，引起学生的学习兴趣，积极参与病例分析，进而使学生掌握新知识。对于临床治疗，可以删繁就简、总结规律，比如：骨折治疗无非是手术治疗或保守治疗，至于手术的术式和方法则不需详讲。
（三）授之以渔，教给学生有效的学习方法
在教学中，应着重基本思维逻辑的讲授和对局部解剖结构的理解，教给学生切实可行的疾病分析方法，避免片面追求疾病的诊断。要善于教给学生有效的学习方法，教会学生总结和反思。比如：骨折的漏诊多是由于局部解剖结构不清而导致，因而要教会学生如何在病史分析与合理怀疑中理解局部解剖结构；再有，如何总结诊疗疾病的方法与规律，如何进行不同部位疾病的总结和鉴别诊断，如何整理归类疾病，如何进行知识的查缺补漏等。
（四）与临床实际结合，为毕业实习做好准备
针对部分学生对于毕业实习没有心理准备，缺少对理论知识重要性的认识，缺乏学习兴趣的现象，在阶梯式思维导图训练中，通过反复强调知识的应用场景、引入病例分析，引导学生学习医患沟通技巧，还可以增加心理参与度，为进入毕业实习阶段做好知识和心理上的准备，增强实习自信心。